医療費が高額になったとき

医療費の自己負担には限度額があり、それを超えたときは払い戻しが受けられます。マイナ保険証を利用すると、限度額適用認定証を提示しなくても窓口での支払い額が自己負担限度額までで済みます。

医療費が限度額を超えたとき

保険給付高額療養費
自己負担の限度額を超えた分が払い戻されます

健康保険では、医療費の自己負担が際限なく増加しないように自己負担の限度額を設けています。窓口での支払い額がこれを超えた分は「高額療養費」として、あとから健保組合より払い戻しが受けられます。

マイナ保険証で受診した場合は、支払い額が自己負担限度額までになります。

※資格確認書を利用して受診する場合や令和7年12月1日までの経過措置の期間中に健康保険証を利用して受診する場合は、限度額適用認定証の提示が必要となりますので、事前に健康保険組合に申請して交付を受けてください。

※低所得者に該当する場合は健康保険組合に申請して「限度額適用・標準負担額減額認定証」の交付を受けてください。

自己負担限度額の見直し

70歳以上の人の自己負担限度額は、負担の公平性の観点から段階的な見直しが行われました。

自己負担限度額

70歳未満

所得区分 1ヵ月の自己負担限度額 多数該当
標準報酬月額83万円以上 252,600円＋（総医療費−842,000円）×1% 140,100円
標準報酬月額53～ 79万円 167,400円＋（総医療費−558,000円）×1% 93,000円
標準報酬月額28～ 50万円 80,100円＋（総医療費－267,000円）×1% 44,400円
標準報酬月額26万円以下 57,600円 44,400円
低所得者（住民税非課税） 35,400円 24,600円

 

70～74歳

所得区分 1ヵ月の自己負担限度額 多数該当
外来・個人ごと 入院・世帯単位

標準報酬月額83万円以上

252,600円＋（総医療費−842,000円）×1%

 140,100円

標準報酬月額53～79万円以上

 167,400円＋（総医療費−558,000円）×1% 93,000円

標準報酬月額28～50万円以上

80,100円＋（総医療費−267,000円）×1%

44,400円

標準報酬月額26万円以下

18,000円
[年間上限144,000円]

57,600円

44,400円

低所得者Ⅱ
（住民税非課税、年金収入80～160万円）

 8,000円 24,600円 –

低所得者Ⅰ
（住民税非課税、年金収入80万円以下）

 8,000円 15,000円 –

※70歳以上75歳未満の「現役並みⅡ」「現役並みⅠ」に該当する人で、マイナ保険証を利用しない場合は、高齢受給者証と限度額適用認定証を提示することにより自己負担限度額までの支払いで済みます。

自己負担がさらに軽減される場合

①支給回数が年4回以上（多数該当）

直近12ヵ月間で高額療養費の支給回数が3回を超えたときには、4ヵ月目から多数該当として別に自己負担限度額が決められています。

②21,000円以上の窓口負担が複数ある場合（合算高額療養費）

同じ月に同じ世帯で21,000円以上の窓口負担が複数ある場合は、世帯ごと合計して自己負担限度額を超えた際に払い戻しが受けられます。

③特定疾病に該当する場合

人工透析が必要な慢性腎不全の患者は毎月の自己負担額が10,000円となります。血友病、血液製剤の投与に起因するHIV感染症のうち、一定の人については自己負担が公費負担され、窓口負担は不要です。

※人工透析の、70歳未満で標準報酬月額53万円以上の人は毎月の自己負担額が20,000円となります。

※健康保険証や資格確認書で受診する場合は、特定疾病の認定を受けた際に健康保険組合から交付される「特定疾病療養受療証」の提示が必要です。マイナ保険証の場合は提示が不要となるため交付されません。

介護保険と合算した額が高額になったとき

保険給付高額介護合算療養費

自己負担限度額を超えた分が払い戻されます

１年間（毎年８月から翌年７月までの12ヵ月間）の健康保険と介護保険の負担額が自己負担限度額を超えた場合は、申請により払い戻しが受けられます。

70歳以上の人の自己負担限度額は、平成30年8月から区分の細分化と引き上げが行われました。

高額介護合算療養費の自己負担限度額
所得区分 70歳未満の人 70歳以上の人
標準報酬月額83万円以上 2,120,000円

670,000円

（平成30年8月から2,120,000円）
標準報酬月額53～ 79万円 1,410,000円

670,000円

（平成30年8月から1,410,000円）
標準報酬月額28～ 50万円 670,000円 670,000円
標準報酬月額26万円以下 600,000円 560,000円

低所得Ⅱ
（住民税非課税、年金収入80～ 160万円）

 340,000円 310,000円

低所得者Ⅰ
（住民税非課税、年金収入80万円以下）

 190,000円

払い戻しを受ける場合

高額介護合算療養費の払い戻しは、健保組合と介護保険から受けることになります。払い戻しに必要な費用は、健保組合・介護保険の双方で、患者・利用者が負担した額に応じて負担し合います。

医療費が高額になり払い戻しを受ける場合

高額療養費

条件 1ヵ月の窓口負担が一定額（自己負担限度額）を超えた被保険者・被扶養者
支給額 自己負担限度額を超えた額
必要書類 ・高額療養費支給申請書
提出期限 速やかに
手続き方法 「高額療養費支給申請書」に必要事項を記入し、当健保組合へ提出してください。

 

医療費の窓口負担を軽くしたい場合

高額療養費

条件 1ヵ月の窓口負担が一定額（自己負担限度額）を超える見込みのある被保険者・被扶養者
支給額 自己負担限度額を超えた額
必要書類 ・限度額適用認定申請書
提出期限 窓口での支払い前
※事前の申請が必要となります。
手続き方法 ①事前に「限度額適用認定申請書」を当健保組合へ提出し、「限度額適用認定証」の交付を受けます。
②医療機関の窓口で支払う際に認定証を提出すると、支払う額が限度額までになります。

 

医療と介護の負担額が高額になった場合

高額介護合算療養費

条件 1年間の健康保険と介護保険の窓口負担額が一定額（自己負担限度額）を超えた被保険者・被扶養者
支給額 自己負担限度額を超えた額
必要書類 ・高額介護合算療養費支給申請書兼自己負担額証明書交付申請書
・介護保険自己負担額証明書
提出期限 窓口での支払い前
※事前の申請が必要となります。
手続き方法 「高額介護合算療養費支給申請書兼自己負担額証明書交付申請書」に記入し、必要書類とともに当健保組合へ提出してください。